急性心梗合并心原性休克的诊治，专家共识要点速览！
急性心肌梗死是心原性休克（CS）最常见的原因，急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）的30天死亡率高达40%-45%。《急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）》全面介绍了AMICS的定义、病因及病理生理机制、诊断评估、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持、多脏器保护以及分期个体化治疗等内容，为我国AMICS患者的标准化和规范化诊治提供了共识建议。
AMICS概述
AMICS是由于急性心肌缺血坏死引起心输出量显著减少，导致组织低灌注的一类临床综合征，主要表现为反复或进行性药物难以控制的缺血性症状，同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的心律失常、心脏骤停、机械性并发症和急性心力衰竭等。
AMICS早期可出现典型的缺血性胸痛或等同症状，如胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛伴或不伴放射性疼痛，也可表现为呼吸困难、恶心、呕吐、出汗以及不能解释的疲劳等。肺淤血和肺水肿时，表现为极度的呼吸困难、端坐呼吸、阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰。组织脏器灌注减少时，早期常表现为烦躁不安、恐惧、精神紧张和尿量减少；中期出现神志淡漠、反应迟钝、意识模糊、尿量进行性减少或无尿；晚期可出现神志不清、昏迷、无尿，甚至可有弥散性毛细血管内凝血和多器官功能衰竭的症状。
急性心梗（包括STEMI和NSTEMI）引起的严重泵功能衰竭是AMICS的最主要原因。
AMICS的诊断评估建议
1.AMICS患者应进行有创动脉压力监测
无创血压监测在高血压或低血压状态、心律失常或外周动脉硬化时准确性差，不适用于重症患者的血压监测。有创血压监测可通过外周动脉（桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等）直接监测动脉内的压力变化，为容量管理、血管活性药物使用及治疗反应性的评估等提供及时客观的证据支持。
2.AMICS患者应以动脉血乳酸水平作为判断预后和评估疗效的指标
每隔2-4 h动态监测乳酸水平可判定低心输出量的严重程度、液体复苏疗效及组织缺氧改善情况等。通过优化血流动力学改善组织灌注治疗后，血乳酸水平应在1 h左右开始下降，持续升高者提示预后不佳。血乳酸水平＞6.5 mmol/L是AMICS患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素。
3.AMICS应进行床旁超声心动图评估
每24小时应行动态超声心动图检查，并在侵入性操作前后加做该项检查。重点评估左、右心室收缩功能、瓣膜狭窄或反流、心包积液、心脏压塞和机械并发症，应注意寻找心室内血栓证据。
4.AMICS患者应进行中心静脉压监测
中心静脉压（CVP）监测用于评估患者容量负荷、右心功能、心脏顺应性等。CVP反映右心室功能和回心血量之间的平衡，当血容量增加、静脉回流增加或右心功能不全时，CVP增高。由于CVP直接测量右心室充盈压，可指导调节液体输入量和速度。应注意当左心室功能受损合并室壁运动障碍时，正常压力容积发生改变，故CVP不能正确反映AMICS患者左心室充盈压。
5.不建议对所有患者进行有创心排血量监测
对于病情危重或经过初始优化治疗后AMICS症状改善不明显的患者应进行有创心输出量监测。肺动脉导管压力监测可反映连续心输出量变化、肺动脉压力、右心压力、体循环和肺循环阻力等。脉搏指数连续心输出量监测也可准确提供心输出量信息，但其对于心率不稳定、主动脉内球囊反搏（IABP）、人工血管植入术后的患者应用受限。
AMICS的治疗建议
AMICS治疗原则包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗等。
1.血管活性药物
AMICS的血流动力学改变需要应用血管活性药物恢复全身血液灌注，通常需要使平均动脉压（MAP）至少达到65 mmHg。常用的血管活性药物包括升压药物和正性肌力药物。
总体原则是在有效升压的前提下采用尽可能低的剂量，并缩短应用时间，同时为了避免外周血管并发症，建议尽量中心静脉给药。
2.血运重建
（1）AMICS休克A和B期，通常应直接进行紧急冠状动脉造影和梗死相关动脉（IRA）血运重建。休克C-E期，应首先关注血压、脏器灌注、氧合及酸碱平衡状况，但同时应尽可能地减少前期治疗导致的再灌注时间延误。休克E期，应充分评估姑息治疗和早期侵入性治疗的获益⁃风险比。
（2）急性心梗心脏骤停患者成功复苏，自主循环和神经功能恢复后（格拉斯哥昏迷量表≥8分），应尽快将其转移至心脏导管室，以进行冠状动脉血流的全面评估；如果复苏后持续昏迷（拉斯哥昏迷量表分＜8分）或未能执行简单指令，应尽快予以目标温度（32-36 ℃）管理。
3.经皮机械循环辅助装置治疗
（1）IABP是我国目前应用最为快速便捷的经皮机械循环辅助（pMCS），在AMICS急诊情况下可首先考虑使用。血容量充足的前提下，当联合应用较大剂量血管活性药物治疗后，血液动力学仍不能迅速稳定时，应考虑快速启动IABP支持治疗；如合并冠状动脉高危病变、严重左心室功能受损时，也应早期启动IABP。当IABP辅助仍需较大量血管活性药物维持循环、心电活动仍不稳定、组织灌注不佳或呼吸衰竭不能改善时，应考虑尽早联合启动VA⁃ECMO、Impella等更高级别的pMCS支持。
（2）血容量充足前提下，如患者仍存在持续性组织低灌注、低血压、大量血管活性药物使用时，应考虑在紧急血运重建前进行pMCS置入。
（3）建议成立由心内科介入、心外科、心脏重症、麻醉科、超声科医生组成的多学科pMCS团队，有利于迅速启动pMCS，制定适宜的治疗方案。
4.重要脏器功能支持治疗
（1）呼吸支持
AMICS患者如存在呼吸衰竭或气道需要保护，应尽早采用机械通气。当患者吸入高流量氧气后动脉氧分压（PaO2）＜60 mmHg，和/或氧饱和度＜90%，和/或二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg时，建议积极使用机械通气辅助呼吸。
无创呼吸对轻中度呼吸衰竭非常重要，可应用于急性心原性肺水肿患者，其中持续气道正压和双水平气道正压都可作为首选通气方式治疗。
对于意识障碍和无创呼吸机辅助呼吸仍不能纠正低氧血症的患者，应及时行气管插管，转换为有创通气治疗。
（2）急性肾功能损伤的支持
对于合并急性肾功能损伤（AKI）患者，建议采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）或持续缓慢低效透析，并应早期启动治疗。利尿剂无反应性水肿、药物难以控制的高血钾、严重代谢性酸中毒、非梗阻性少尿或无尿、尿毒症等需快速启动CRRT。此外，液体超负荷（当累积的体液超过体质量的10%）也是开始CRRT的重要指标之一。
文献索引：急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）. 中华心血管病杂志, 2022; 50(3): 231-242.
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